西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法

1. 西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法

一、根据国家《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》以及《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。二、本办法主要适用于参保人员住院的诊疗项目管理，对于纳入统筹基金支付范围的门诊特定诊疗项目，在住院前由门诊实施的检查费用必须并入到住院费用中。三、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
　　（一）临床治疗必需安全有效、费用适宜的诊疗项目；
　　（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
　　（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。四、基本医疗保险诊疗项目范围和目录坚持考虑临床诊断、治疗的基本需要，兼顾我市经济状况和医疗技术水平的差异的原则，做到科学合理、方便管理。五、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：
　　（一）服务项目类：
　　1．未列入《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》及《特殊病种范围管理暂行规定》的疾病诊疗费用；
　　2．挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费；
　　3．非医嘱特级护理费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。
　　（二）非疾病治疗项目类：
　　1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
　　2．各种减肥、增胖、增高项目等；
　　3．各种健康体检、预测：指脉仪、经络诊断仪、微循环检查仪等费用；
　　4．各种预防、保健性的诊疗项目：保健按摩费、药浴费、自动按摩床治疗费、药物蒸气室治疗费、人体信息诊断仪检查费；
　　5．各种医疗咨询、医疗鉴定、医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测、司法鉴定费、劳动鉴定费；
　　6．戒烟、戒毒的费用；
　　7．打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等的医疗费。
　　（三）诊疗设备及医用材料类：
　　1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪；
　　2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;
　　3．各种自用的保健、按摩、检查和诊疗器械：药枕、药垫、药泵、热敷袋等；各种牵引带、各种专用检测治疗仪（器）、一次性导尿袋（器）、人工肛门袋；
　　4．除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
　　（四）治疗项目类：
　　1．各类器官或组织移植的器官或组织源；
　　2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植（如心、肝、肺等器官移植）；
　　3．近视眼矫形术，各种生理缺陷的手术，洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科整畸、牙科烤瓷；
　　4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。
　　（五）其他
　　1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
　　2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。六、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围：
　　（一）诊疗设备及医用材料类：
　　1．应用X－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向发射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MBI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等费用超过150元以上的大型医疗设备进行的检查、治疗项目，其费用由个人负担30％、统筹基金负担70％；但已有明确诊断，本人要求重复检查的，其费用由本人负担。按照卫生部的规定，对特殊检查结果实行阳性率指标控制，并定期公布。未达标的特殊检查费用，由医疗机构负担，（阳性率：CT≥75％、ECT〉75％、MRI〉70％）。
　　2．体外震波碎石与高压氧仓治疗等费用高于常规治疗50％以上的治疗项目，其费用由个人负担30％、统筹基金负担70％；常规治疗技术能够医治，但本人要求采用高新技术设备的，其治疗费用由本人负担。
　　3．安装国产普及型人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节）、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器、购置器官及材料的费用，由本人负担30％、统筹基金负担70％；施行人体器官、组织移植等手术的费用，由个人负担30％、统筹基金负担70％。
　　4．省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料，（列清名单），其费用由个人负担30％、统筹基金负担70％。
　　（二）治疗项目类：
　　1．血液透析、腹膜透析；
　　2．肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨髓移植；
　　3．心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
　　上述项目的治疗费用，由个人负担30％、统筹基金负担70％。
　　（三）省劳动厅规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料等项目的费用，个人自付比例均参照上述同类项目的自付比例执行。
　　（四）慢性肾功能衰竭病人在门诊透析、肾移植病人在门诊用国产抗排斥药、癌症病人在门诊放、化疗，凭定点医疗机构出具的疾病诊断证明和原始病历，经医疗保险经办机构审批，患者先垫付现金，然后凭有效帐据单据和审批手续，到医疗保险经办机构报销，由个人负担30％，统筹基金负担70％。

2. 西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

第一条　为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。第二条　本办法所称的定点医疗机构，是指经市劳动行政部门审查，并经市医疗保险经办机构确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供医疗服务的医疗机构。第三条　定点医疗机构审查和确定的原则是：方便职工就医，便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。第四条　以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及由军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：
　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、急救机构；
　　（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
　　（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
　　（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；
　　（五）专科疾病防治院（所、站）；
　　（六）经市以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。第五条　定点医疗机构应具备以下条件：
　　（一）符合区域医疗机构设置规划；
　　（二）符合医疗机构评审标准；
　　（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
　　（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
　　（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，设立了为基本医疗保险服务的专门机构并配备了必要的管理人员，具有配备微机联网能力和条件的。第六条　愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向市劳动行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
　　（一）执业许可证副本及其复印件；
　　（二）法人资格证书；
　　（三）大型医疗仪器设备清单；
　　（四）职工人数、各类专业技术人员人数及职称结构；
　　（五）前三年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
　　（六）符合医疗机构评审标准的证明材料；
　　（七）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
　　首次申请的医疗机构要提交（八）、（九）两项规定的材料。
　　（八）申请当年向前顺延三个年度的下列报表：
　　1．基层卫生单位综合统计表－表1（卫统1表1－11表）；
　　2．基层卫生单位综合统计表－表2（卫统2表1－5表）；
　　3．诊所、卫生保健医务室机构人员年报表（卫统4表）；
　　4．卫生部门医院住院病人疾病分类年报表（卫统3表）；
　　5．卫生部门医院出院病人调查表（卫统33表）。
　　（九）1998年度或申请当年上年度月报、季报表：
　　1．医院、卫生院病床使用及病人动态月、季、年报表；
　　2．卫生部门医院住院病人疾病分类月、季、年报表；
　　3．卫生部门县及县以上医院经费及收、支情况月、季、年报表；
　　4．卫生部门医院部分病种住院医疗费用月、季、年报表。第七条　市劳动行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查，审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保职工选择。第八条　职工在获得定点服务资格的医疗机构内，提出个人选择定点医疗机构就医的意向，由所在单位汇总后，统一报送市医疗保险经办机构。由市医疗保险经办机构根据职工选择意向统筹确定定点医疗机构。第九条　获得定点服务资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为参保职工的定点医疗机构。
　　除上述两类医疗机构外，职工一般可再选择3－5所不同层次的医疗机构，其中包括1－2所基层医疗机构（包括一级医院、中西医结合医疗机构、民族医医疗机构以及各类卫生院、所、室等）；1－2所二级医院、1－2所三级医院。

3. 西安市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法

第一条　为有效控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保证参保人员的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平，根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》,制定本办法。第二条　应由参保职工个人自付的基本医疗费由个人向定点医疗机构和定点零售药店结算。列入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。第三条　基本医疗保险医疗费用的结算，遵循“以收定支、定额控制、总额预付、质量考核”的原则，实行分级分类“核定指标、按月结算、年终决算、节约奖励、超支分担”的办法。第四条　市医疗保险经办机构要按照以收定支，收支平衡的原则，根据各医疗单位的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，参照上年或前三年医疗费用实际支出水平，剔除不合理开支、考虑物价上涨等因素，合理确定定点医疗机构的定额控制指标。
　　定额控制指标一经确定，除合理因素外年度内原则不予调整。以后年度定额控制指标可以上年定额为基础，结合定点医疗机构上年度实际发生的合理费用及其它因素对定额控制指标进行相应调整，适当增加或减少。第五条　定点医疗机构于每月5日前根据上月参保人员的门诊紧急抢救、住院患者住院等服务项目和服务单元实际发生的医疗费用支出情况等，填写《西安市职工基本医疗保险费用结算申请表》报市医疗保险经办机构审核结算。第六条　市医疗保险经办机构对各定点医疗机构上月参保人员实际发生的医疗费进行审核，并于接到申请表15日内根据审核确定的在定额控制指标以内的费用总额，扣除应由参保人员个人自付部分后的95％向定点医疗机构按月支付费用；其余5％留作服务质量保证金，结合对定点医疗机构的考核结果每6个月结算一次。第七条　为保证参保人员利益不受侵害，定点医疗机构每年对参保人员在规定诊疗项目内合理医疗费实际支出额，应达到定额费用总额的90％，不足部分全额上缴医疗保险统筹基金。对医疗费实际支出超过定额费用总额90％，但低于100％的节约部分，定点医疗机构留成70％，30％归统筹基金。对医疗费实际支出超过定额费用总额10％以内的部分，由定点医疗机构负担30％，统筹基金负担70％；超过10％以上至20％以内的部分，由定点医疗机构负担70％，统筹基金负担30％；超过20％以上的部分，全部由定点医疗机构负担。第八条　年度内，由市医疗保险经办机构会同有关部门根据《西安市城镇职工基本医疗保险定点机构管理考核暂行办法》对定点医疗机构进行考核检查，并根据综合得分情况分两次结算其余的5％的服务质量保证金。第九条　经批准在同一统筹地区内的定点医院转诊转院的，其转诊转院医疗费由医疗保险经办机构按此办法结算。经卫生行政部门和医疗保险经办机构批准发生的异地转诊医疗费由个人或单位先行垫付，经医疗保险经办机构审核后按规定进行结算。
　　未经批准转诊转院所发生的医疗费用，医疗保险统筹基金一律不予支付。第十条　在定点医疗机构就医发生的应属医疗保险统筹基金支付范围的外购药品，由就诊医院在统一结算的定额费用内负担。第十一条　医疗保险经办机构和定点医疗机构要加强医疗费用结算的管理工作，双方应签定书面协议，明确各自结算责任、权利和义务。定点医疗机构要配备相应的人员负责核算参保人员的医疗费用，提供结算所需的资料，为医疗费用支出审查提供方便。医疗保险经办机构要加强对医疗费用支出的审核，对不符合规定的医疗费用不予支付；对符合规定的费用要按时支付，不得无故延误或少拨，并根据实际情况向定点医疗机构拨付一定数额的周转资金。第十二条　因条件不具备或其他特殊原因执行本办法暂时有困难的，医疗费支出可先由参保人员或用人单位垫付，然后由医疗保险经办机构与参保人员或用人单位结算。另外，对部分单位和定点医疗机构也可根据参保人员的年龄结构等，对单位和定点医疗机构的医疗费支出实行总额包干、按月拨付的办法。第十三条　本办法自2000年1月1日起施行。

4. 西安市城镇职工基本医疗保险个人帐户管理暂行办法

第一条　为规范个人帐户的管理工作，保障广大参保人员的合法权益，根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。第二条　基本医疗保险基金由社会统筹和个人帐户两部分组成。个人帐户是以参保人员名义建立的医疗保险费用帐户，属个人所有，由个人按《暂行办法》的有关规定支配和使用。第三条　医疗保险经办机构依据用人单位报送的有关资料为每位职工建立个人帐户，设立终身医疗保险代码。个人帐户采用IC卡形式管理。IC卡用于记载职工医疗保险档案资料、个人帐户费用收入支出节余的情况。第四条　个人帐户内容主要包括：姓名、性别、出生年月、医疗保险代码、职工身份、个人始缴费时间、月缴费工资基数、以前年度累计储存额、当年记入费用、当年记帐利息、当年缴费累计、累计费用及利息等。第五条　个人帐户的构成及计入
　　（一）个人帐户的构成：
　　1．职工个人缴纳的基本医疗保险费；
　　2．用人单位缴纳的基本医疗保险费的30％；
　　3．基本医疗保险费的利息。
　　（二）职工个人帐户的医疗保险费，按照不同年龄段，以本人缴费工资总额的下列比例计入：
　　40岁以下的，按2．7％计入；
　　41岁-50岁的，按3．0％计入；
　　51岁以上的，按3．6％计入；
　　退休人员按本人养老金的5％计入。第六条　个人帐户支付范围：
　　（一）门诊治疗期间的各项费用；
　　（二）在定点零售药店购药的费用；
　　（三）住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病（以下简称住院）或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由个人自付部分的费用；
　　（四）统筹基金起付标准以下的费用；
　　（五）门诊定期治疗的特殊慢性病（如肾透析，肿瘤放化疗等）发生的医疗费应由个人支付部分；
　　（六）门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用。第七条　就医时凭《医疗保险证》和IC卡办理结算手续。职工个人帐户费用，超出不补，结余滚存。第八条　职工个人帐户应记入的资金，每月由医疗保险经办机构记入职工名下。第九条　个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。但不得提取现金，不得挪作他用。职工流动时，个人帐户随同转移。第十条　个人帐户费用按下列规定计息：
　　（一）当年筹集的部分按活期存款利率计息；
　　（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；
　　（三）存入财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。第十一条　职工到定点医疗机构或定点零售药店就医、购药，属于个人帐户支付范围的医疗费用，开支又在本年度个人帐户资金额度内或累计节余额内，均由定点医疗机构或定点零售药店直接在本人个人帐户资金内结算。第十二条　职工个人帐户资金不足或用完的情况下需要继续就诊购药，且仍属于个人帐户资金开支范围的医疗费用，由职工自付。第十三条　职工对个人帐户使用有疑问者，可持IC卡到医疗机构、医疗保险经办机构查询本人个人帐户、医疗费开支及个人帐户资金记息情况。第十四条　对欠缴基本医疗保险费的用人单位，其全体参保人员在欠缴期内暂停记载个人帐户。补缴时采用滚动分配法记帐，即先补缴以前欠缴费用及利息后，剩余部分作为当月缴费。第十五条　职工因下列情况就医或购药所发生的医疗费用，不能由个人帐户和统筹基金支付：
　　1．购买未列入国家和省上制定的《基本医疗保险药品目录》的药品；
　　2．接受未列入《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》的其他治疗项目；
　　3．不符合《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂行办法》规定的费用；
　　4．在非定点医疗机构和非定点零售药店就医和购药；
　　5．未经批准到外地就医；
　　6．自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴、吸毒；
　　7．交通事故；
　　8．医疗事故。第十六条　职工调入或调出本市时，用人单位应同时到医疗保险经办机构办理个人帐户及IC卡的申办或注销手续，其个人帐户的节余资金随同转入或转移。第十七条　职工与用人单位终止或解除劳动关系时，用人单位应在劳动关系终止后5日内到医疗保险经办机构办理个人帐户及IC卡终止结算手续，其个人帐户节余资金不得提取现金，可继续用于支付本人医疗费用，直至用完为止。从解除劳动关系之月起，医疗保险经办机构停止由统筹基金向个人帐户划转费用。

5. 西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理考核暂行办法

第一条　为健全我市城镇职工基本医疗保险制度，加强和完善医疗机构医疗服务质量和医疗费用结算的管理，保障医疗机构合理利用包括医疗保险基金在内的卫生资源，为职工提供低成本、高质量的基本医疗服务，特制定本办法。第二条　定点医疗机构所发生的经核定的医疗费用总额，扣除应由个人负担的部分后，剩余由医保经办机构按月支付95％；其余5％与医疗服务质量挂钩，半年和年终根据考核结果分两次进行结算。第三条　考核时间：定期考核与不定期检查相结合，半年和年终考核打分。第四条　考核办法（见附表）。第五条　考核评分与支付费用挂钩
　　（一）75分以上（含75分）：将与本办法挂钩的5％的医疗费用全部支付给定点医疗机构；
　　（二）74－60分：酌情扣除与本办法挂钩的5％的医疗费用；
　　（三）59分以下（含59分）：完全扣除与本办法挂钩的5％的医疗费用；
　　（四）因严重违反医疗保险规定，在全市范围内被通报批评的定点医疗机构不参加当年考核，根据情节扣除与本办法挂钩的5％的医疗费用。
　　附表（略）
　　备注：
　　无病床的定点医疗机构考核内容不含第1、2、3、4、9项，第6、10项标准分均为25分，第7项标准分为20分，第8、12项标准分为10分。

6. 西安市城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险是什么呢？

7. 西安市城镇居民基本医疗保险

第三章 基本医疗保险待遇

    第十五条 城镇居民基本医疗保险主要保障住院和门诊大病医疗。
    第十六条 城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行，可视实际情况适时修订。适当提高对采取中医药治疗参保居民的统筹基金支付比例，适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施。具体办法按照国家和省相关规定由市劳动和社会保障行政部门另行制定。
    第十七条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）管理，参保城镇居民符合规定需住院治疗的，可就近选择西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。
    第十八条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。
    （一）起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为: 社区卫生服务机构250元；一级医院350元；二级医院500元；三级医院700元。
    （二）年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用)：城镇非从业居民3.5万元、少年儿童4万元（参保城镇居民连续缴费满10年的，从下一年度起最高支付限额可予适当提高）。
    （三）起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构,按照以下比例支付:
    1．城镇非从业居民
社区卫生服务机构，统筹基金支付70%，个人承担30%；
一级医院，统筹基金支付60%,个人承担40%；
二级医院，统筹基金支付50%,个人承担50%；
三级医院，统筹基金支付40%,个人承担60%。
    2．少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。
    （四）门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药）和慢性病（高血压、冠心病、糖尿病）。
门诊治疗特殊病种和慢性病管理办法参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。门诊治疗特殊病种：统筹基金支付50%，个人负担50%；门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2000元。
    （五）城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担，可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险或医疗救助等方式解决。
    （六）城镇居民基本医疗保险基金结余率不超过15%，风险储备金不低于15%。
    第十九条 城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用： 
（一）未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;
    （二）自杀、自残的（精神病除外）；
    （三）打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
    （四）交通事故、意外伤害、医疗事故等;
    （五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；
    （六）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；
    （七）国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
     第二十条 因病情需要转院或赴外地治疗的，其转诊条件、转诊程序、转诊要求及费用审核报销办法按《西安市城镇职工基本医疗保险就医转诊暂行规定》执行。
     第二十一条 参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
     第二十二条 城镇居民基本医疗保险待遇标准，根据我市经济发展和物价水平变化情况，按照收支平衡、待遇逐步提高的原则，由市劳动和社会保障行政部门适时进行调整。

8. 西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录暂行规定

一、根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。二、各定点医疗机构在收治符合住院病种目录所列疾病的患者住院时，其病情必须符合国家病种质量控制标准的诊断依据和入院指征，不得随意扩大病种，严格界定住院条件。三、收治住院患者，出院后第一诊断必须符合本住院病种目录，方可列入医疗保险统筹基金支付范围。四、不属于病种目录范围内的疾病，但因病情严重确需住院治疗而且发生5000元以上的医疗费用，或门诊发生的癌症化疗、放疗及透析、紧急抢救，经医院出具诊断证明和病情说明等有关资料，经医疗保险经办机构批准后方可由医疗保险统筹基金按比例支付。五、因公出差、学习、探亲、转外地治疗所发生的住院费用，仍按本规定执行。应由医疗保险统筹基金支付时，必须附就诊医院开具的住院诊断证明、诊治单据、住院病历（复印件），经医疗保险经办机构审定并符合病种目录所列疾病后，按规定核付。六、各定点医疗机构不得弄虚作假、伪造病历、改写诊断结果、出具假诊断证明，不得将住院病种目录以外的病种列入报销范围之内，套取医疗保险统筹基金。七、医疗保险经办机构要加强对参保人员的住院监督检查，各医院应积极配合，并提供有关资料和证件，凡发现有弄虚作假的，要严格按照有关奖惩办法执行。八、对未列入住院病种目录的疾病，确因发病率高，各定点医疗机构可提出申请，经劳动、卫生行政部门研究同意后可以增补。九、与本病种目录相对应的中医诊断名称同属医疗保险统筹基金支付范围。十、本规定由市劳动局会同卫生行政管理部门共同制订，适时调整。十一、本规定自2000年1月1日起施行。
　　附：《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》（略）